第8号の3様式(第39条関係)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿

救急事案報告書
件名	　	
事故の発生日時	　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)　　　　時　　　分頃	
事故の発生場所	　	
救急隊名	　　　　　消防署　　　　　出張所　　　　　係　　　　　救急隊	
1　事案の概要

2　救急隊の構成

3　搬送医療機関名

4　救急隊要請の内容及び指令内容

5　出場状況	

6　救急活動経過

7　無線、電話等の運用状況

8　医療機関の対応状況

9　関係者の対応状況

10　関係機関の対応状況

11　対応策及び予防策

12　救急活動の時間経過	
　(注)　1　件名欄には、感染症傷病者の搬送等、その他消防長及び消防課長が報告を必要と認めた事案の事案名を記入すること。
　　　　2　写真、図面、図表、救急活動報告書の写を添付すること。