第9号様式(第48条第1項関係)

年　　月　　日　　
　　尾三消防本部消防長　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称、代表者氏名)　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

救急自動車同乗申請書

　　次の者の同乗について承認願いたく申請いたします。
同乗者の所属・役職・氏名及び年齢	男・女　　　

(　　　)歳　　	
同乗目的	　	
同乗希望日時	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日(　　　曜日)

　　　　　　　　時　　　～　　　　　　時	
　　同乗にあたっては、救急隊員の指示に従って行動し、事故に基づく損害等について当方において責任をもって処理し、貴消防本部に迷惑はかけません。
意見書	特別消防隊長等	　	
	消防課長