第10号様式(第48条第2項関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

尾三消防本部消防長　　　　　　　　

救急自動車同乗承認書

　　　　年　　月　　日に申請のありました救急自動車の同乗は、次の条件により承認します。
同乗者職・氏名	　	
同乗日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　曜日)

　　　　　　時　　～　　　　　時	
同乗場所	　	
注意事項	　1　同乗にあたっては、救急隊長の指示に従って行動し、救急活動の支障にならないようにしてください。
　2　同乗中に事故が生じた場合の責任は、すべて申請者側で負ってください。
　3　同乗にあたって、傷病者に関する私的事項を知り得た場合は、他にもらさないでください。