第11号様式(第49条関係)

誓約書

　　私は、このたび指輪の離脱をお願いすることになりましたが、その際の事故の発生及び破損した指輪の代価等について、貴消防本部に対し損害賠償請求等は行なわないことをここに誓約します。

　　尾三消防本部消防長　　殿
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名