様式第3号(第10条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日
尾三消防本部消防長　殿

申請者	

　住　所	

　電　話	

　氏　名	

	
防火対象物又は場所	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称		
	指定場所	　　　　　階（階の用途　　　　　　　　　　　　）	
解除を受けようとする行為	種類	□ 喫煙　　□ 裸火使用　　□ 危険物品持込み	
	期間	　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為
責任者	住所		
	氏名	電話　　　　　　　　　	
火災予防上講じた措置		
※　受付欄	※　経過欄	
		
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
3　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　　4　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　　　5　※印の欄は、記入しないこと。