様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　
　尾三消防本部消防長　殿

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　

受　領　書

年　　月　　日付け　尾三消予第　　　　号の公表通知書は、確かに受領しました。