様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日
尾三消防本部消防長　殿
尾三消防本部　　　　消防署
職名・氏名　　　　　　　　　　　

公表対象違反是正報告書

公表対象違反の是正について調査した結果を、次のとおり報告します。
防火対象物の
名　　　　　　称	（フリガナ）　	
	　	
防火対象物の
所　　在　　地	（フリガナ）　	
	　	
防火対象物の
状　　　　　況	用　途	　　　　　項	構　　造	　　　　　造	
	階　層
（地上／地下）	　地上　　　　階　／　地下　　　　階	
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
査察実施日	違反確認	年　　　月　　　日	
公表対象違反
に関する事項	□屋内消火栓設備　□スプリンクラー設備　□自動火災報知設備	
違反公表（予定）日	　年　　　月　　　日	
公表対象違反
是正確認日	　年　　　月　　　日	
是正内容	　	
備　　　考		
注　該当する□内には、レをつけること。